//

Орехово-Зуево, ул. Набережная 10а

8 (496) 425-13-13

Контрастные средства: их роль в дифференциальной диагностике при томографических исследованиях

//

Медицинская визуализация стала неотъемлемой частью диагностического процесса и позволяет с большой точностью верифицировать патологический процесс. Томографические методы обследования занимают ведущее место в самых различных заболеваний органов и систем. Рутинное использование различных методик визуализации компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ)) позволяют диагностировать заболевания до появления первых симптомов, когда человек субъективно чувствует себя здоровым и зачастую спасти ему жизнь.

 Тем не менее достоверная визуализация  невозможна без применения контрастных веществ (КВ), множество патологических состояний вообще невозможно диагностировать без их применения.

  В России зарегистрированы и разрешены к применению  только диагностические контрастные средства на основе гадолиния:

-гадопентетата димеглюмин ( « Магневист»);

-гадодиамид («Гадовист»);

-гадодиамид ( « Омнискан»);

-гадоверсетамид ( «ОптиМарк»);

-гадотерата меглумин ( «Дотарем»);

-гадоксетовой кистолы динатриевая соль («Примовист»).

Из магнитнорезонансных контрастных средств (МРКС) на основе гадолиния можно выделить одномолярный препарат « Гадовист». Это единственный одномолярный препарат, который зарегистрирован в России. Он отличается от остальных МРКС удвоенным содержанием гадолиния в единице объема и макроциклической молекулой.

Ещё МРКС можно разделить на внеклеточные и гепатотропные ( условно «внутриклеточные»). Единственный зарегистрированный в России гепатотропый магнитнорезонанстный контрастный препарат – это « Примовист». Этот препарат выводится как почками, так и секретируется с желчью гепатоцитами примерно в равном соотношении.

Сегодня широкое распространение получила технология мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), которая зарекомендовала себя как эффективная технология, позволяющая в большинстве случаев отказаться от диагностических хирургических вмешательств.  Основное достижение МСКТ – это возможность быстро и неинвазивно воспроизводить мультипланарное изображение внутренних органов и тканей тела пациента. Однако, как и в случае с МРТ, без применения контрастных препаратов возможности этой технологии существенно ограничены.

Все контрастные препараты, применяемые для КТ-диагностики, являются рентгеноконтрастными йодосодержащими растворами для внутривенного введения. Их все можно разделить на  несколько групп по принципу разницы осмолярности препарата и  крови, в соответствии с эти все контрастные препараты делятся на четыре типа.

1 тип : Ионные с простым трийодированным бензольным кольцом (высокоосмолярные  КВ);

2 тип:  низкоосмолярные КВ;

3-ий и 4-ый тип: два трийодированные бензольные кольца соединены в одной молекуле.

Исследование головного мозга

МРТ  является ведущим методом диагностики заболеваний нервной системы, однако без применения МРКС дифференциально-диагностические возможности его ограничены. Так, например, гиперинтенсивный очаг в Т2 режиме в белом веществе головного мозга может отражать разные процессы, такие как отек, глиоз, демиелинизацию, которые имеют место при многих заболевания. Но при введении МРКВ характер контрастирования при различных патологических процессах также будет различным.

Так, у большинства больных с нейроонкологическими заболеваниями в соответствии с характером патологического процесса наблюдается отчетливое накопление КВ в зоне патологических изменений  (ткани опухолей). Это позволяется более четко по сравнению с данными бесконтрастной МРТ определить границы опухоли, ее структуру, дифференцировать зоны опухолевой инфильтрации и перитуморального отёка. Степень контрастирования внутримозговых новообразований зависит во многом от гистологической природы опухоли и меняется соответственно нарастанию степени злокачественности опухоли. Так, доброкачественные астроцитомы не накапливают КВ. Что, вероятно, связано с сохранением гематоэнцефалического барьера (ГЭМ). В зависимости от интенсивности накопления препарата можно косвенно судить о степени злокачественности образований.

МРТ с контрастным усилением является неотъемлемой частью нейровизуализации вторичных (метастатических) опухолевых процессов. При любом, даже минимальном подозрении на наличие метастаза в головной мозг внутривенное контрастирование является абсолютным показанием. Это позволяется не только не только локализацию отдельного очага, но и повысить точности определения множественности поражения мозга.

Важным разделом МР-диагностики в группе неопухолевых поражений является проведение дифференциального диагноза и уточнения периода заболевания, активности процесса и выработке на этой основе тактики лечения. Так, при демиелинизирующих заболеваниях (рассеянный склероз и острый рассеянный энцефаломиелит) введение МРКС  позволяет визуализировать «активные» очаги и тем самым определить стадию патологического процесса, а учитывая особенности контрастирования, дифференцировать их от других поражений ЦНС. При этом выявление активных зон демиелинизации является дозозависимым, что было отмечено в повышении количества очагов.

Диагностика и лечение заболеваний сердечнососудистой системы для современной медицины является важнейшей задачей, так как смертность от заболеваний данной группы долгие годы занимает лидирующие позиции.  В связи с чем широкое применение получил метод магнитно-резонансной ангиографии, так как является безопасным и малоинвазивным методом диагностики патологии сосудов. МРА дает возможность оценить степень гемодинамической значимости изменения внутрисосудистого просвета. Выполнение МРА возможно и без использования КВ, однако эта методика имеет ряд недостатков: артефакты, невозможность визуализации мелких сосудов. Благодаря МРКС достигается минимизация артефактов. Контрастную МРА можно использовать для диагностики патологии сосудов любого бассейна, различных патологических состояний (аневризмы, стенозы, окклюзии, ангиодисплазии). Так же контрастная МРА дает возможность оценки коллатерального кровотока за счет детальной визуализации артерий малого диаметра.

Исследование области шеи

Использование болюсного внутривенного контрастирования при исследовании шеи значительно увеличивает объем диагностической информации, позволяя оценивать связь различных опухолевых образований с магистральными сосудами.

При исследовании шеи начальным уровнем сканирования служит уровень слуховых проходов,  конечным – уровень бифуркации трахеи.

При подозрении на новообразование в области шеи исследование выполняется в нативном режиме в артериальную и венозную фазы исследования. Получение артериальной     и венозной фаз необходимо для определения  источника кровоснабжения опухоли, выявления ее собственной сосудистой сети и исключения тромбоза магистральных сосудов, а так же служит для уточнения границ выявленного новообразования при его расположении в паренхиматозных органах.

В отдельных случаях МРТ используется как  дополнительный инструмент для решения отдельных проблем после КТ-исследования. Диффузная МР-томография может быть очень полезной в определении бессимптомных метастазов в лимфоузлах нормальных размеров.

Таким образом, применение внутривенного контрастирования у больных с опухолевыми процессами в области шеи требуется во всех случаях ( как при первичном исследовании, так и в дальнейшем при динамическом наблюдении).

Исследование области груди

Использование болюсного внутривенного контрастирования при сканировании области груди является неотъемлемой частью исследования, так как позволяет изучать внутренние просветы сосудов и камеры сердца, отличать сосуды от прилежащих мягкотканых анатомических структур и патологических образований, а при необходимости определять степень накопления контрастного вещества в патологических образованиях. Без введения КВ не представляется возможным отличить кровь в просвете сосуда от стенки сосуда, выявить сужение внутреннего его просвета за счет тромбообразования, а также утолщение, расслоение или повреждение сосудистой стенки.

При нативном КТ-исследовании достаточно отчетливо видны лишь внешние контуры сосудов в грудной полости, причем только в тех случаях, если они окружены жировой или легочной тканью.

Перед внутривенным контрастированием всем больным проводят нативное исследование всей анатомической области. Оно необходимо для первичного анализа патологических изменений в легочной ткани, плевре и средостении.  Нативное исследование позволяет выявить обызвествления в лимфатических узлах, стенках сосудов, внутрисосудистых тромбах, а так же рентгеноконтрастные инородные тела, которые могут быть пропущены после введения КВ. Наконец, бесконтрастное исследование помогает выбрать оптимальное положение и протяженность зоны сканирования.

При обследовании больных раком легкого, пациентов с новообразованиями средостенья, увеличением лимфатических узлов средостения и корней легких, другими онкологическими процессами внутривенное болюстное контрастирование направлено на детальное изучение томографии опухолевого узла, его взаимоотношения с прилежащими анатомическими структурами, прежде всего крупными сосудами, камерами сердца и ателектазированной легочной тканью. Второй задачей является определение особенностей патологического образования, например, избыточное накопление контрастного препарата в гиперваскулярных опухолях ( некоторые виды карциноидов) или отсутствие накопления в кистах и участках некроза.

КТ исследования области груди, которые не могут выполняться без внутривенного болюсного контрастирования:

  - известное  или предполагаемое новообразование плевры и грудной стенки-первичное   

    исследование, исследование перед хирургическим вмешательством;

  - известное или предполагаемое новообразование плевры и грудной стенки – первичное   

    исследование, исследование перед хирургическим вмешательством;

  - известное или предполагаемое увеличение лимфатических узлов средостения и корней   

    легких – первичное исследование;

  - определение стадии злокачественной опухоли и грудной полости перед хирургическим

    вмешательством или перед началом лечения;

  - тромбоэмболия легочной артерии;

  - одиночное округлое образование в легком – для проведения динамической   

    компьютерной томографии;

  - аномалия развития легкого – первичное исследование или исследование перед

    хирургическим вмешательством;

  - локальные инфильтративные изменения в легком – в случаях дифференциальной

    диагностики злокачественного и доброкачественного процесса.

    В целом, внутривенное болюсное контрастирование показано при первичном КТ-исследовании всех больных с предполагаемым онкологическим заболеванием, при всех исследованиях перед оперативными вмешательствами, а в ряде случаев и при динамическом наблюдении в процессе химиотерапии.

Исследование органов живота

Дифференциальная диагностика новообразований брюшной полости также является одной из важнейших задач современной лучевой диагностики. МРТ является ведущим методом диагностики поражения печени, билиарного дерева и желчного пузыря в связи с безопасностью, неинвазивностью и лучшей визуализацией. МРТ с контрастированием позволяет определить природу очага.

Применение МРКС для диагностики патологии брюшной полости не ограничивается исследованиями печени. Также МРТ с контрастным усилением широко используется для дифференциальной диагностики патологических состояний поджелудочной железы, почек, селезенки, органов малого таза. Но всегда перед врачом лучевой диагностики ставятся примерно одинаковые задачи  - это дифференциальный диагноз, органная принадлежность и размеры новообразования, вовлечение сосудов, нервов, распространение опухоли в окружающие органы и ткани.

Исследования органов живота, которые не могут выполняться без внутривенного болюсного контрастирования:

  - выявление очаговых и инфильтративных новообразований в печени, почках и    

    поджелудочной железе;

  - уточнение количества и характер выявленных изменений;

  - корректная топическая диагностика и оценка связи новообразований с крупными  

    артериями, венами и прилежащими органами;

   - исследование сосудов;

  - исследование чашечно-лоханочной системы почек и мочеточников.

  Таким образом , внутривенное контрастирование при исследовании области живота следует выполнять во всех случаях, если не имеется серьезных противопоказаний к применению рентгеноконтарстных препаратов.

Противопоказаниями к введению контрастного вещества являются его непереносимость или непереносимость его составляющих, для йодсодержащих препаратов - манифестирующий тиреотоксикоз. С осторожностью нужно относиться к пациентам с острой и хронической почечной недостаточностью и стадией декомпенсации.

Во всех остальных  случаях отказ от применения КВ может привести к диагностическим ошибкам.

Характер контрастирования при МРТ в целом не отличается от такового при КТ, что обусловлено экстрацеллюлярным характером как йодсодержащих, так и большинства парамагнитных контрастных препаратов.

У детей до 1 года и пациентов с заболеванием почек средней степени тяжести  применение препаратов должно быть оценено с точки зрения риск-польза и ограничено введением стандартной дозы  и интервал между повторным введениемпрепарата должен составлять не менее 7 дней.

 Исследование таза

 Как и при исследовании органов живота, внутривенное введение КВ  желательно использовать во всех случаях для корректной диагностики  онкологических заболеваний органов в области таза.

 Исследования органов таза, которые не могут выполняться без внутривенного болюсного контрастирования:

  - выполнение и дифференциальная диагностика новообразований;

  - оценка связи опухоли с окружающими тканями;

  - улучшение визуализации лимфатических узлов, уточнение их связи с сосудами и  

    прилежащими органами.

Несмотря на большие возможности МСКТ, МРТ является методом выбора для уточнения состояния яичников, поскольку высокий уровень контрастности в изображении мягких тканей при МРТ позволяет плотные ткани от жировой клетчатки.

Применение МРТ может обеспечивать корректной информацией о местной стадии процесса. КТ области живота с болюсным контрастированием часто используется как дополнительный метод для оценки стадии процесса, для выявления увеличения лимфатических узлов или вовлечения брюшины. После химиотерапии проведение КТ с болюсным контрастированием  области груди и живота является основным методом, который позволяет  оценить ответ на лечение.

Исследование конечностей

Как известно, при планировании хирургического лечения больных с первично-костными или мягкоткаными опухолями конечностей одним из наиболее важных признаков, характеризующих местную распространенность процесса , считается степень взаимосвязи опухоли с магистральными сосудами, т.к. именно этот фактор может определять целесообразность и объем хирургического вмешательства.

Выделяют несколько основных вариантов взаимоотношений магистральных сосудов с опухолью:

 - сосуды считаются интактными, если они расположены рядом с опухолью, но отчетливо  визуализируются на всем своем протяжении и отделены от нее раздеоительными  жировыми прослойками;

 - сосуды считаются вовлеченными в опухолевый процесс с высокой степенью вероятности, если при КТ с болюсным внутривенным контрастированием  определяется сужение их просвета, неровность стенок или прямое врастание опухоли в просвет сосуда;

 - вовлечение сосудов в опухолевый процесс можно подозревать при отсутствии  упомянутых прослоек на отдельных срезах при нативном исследовании.  

При болюсном контрастном усилении сосуды могут располагаться внутри опухоли или проходить непосредственно по ее поверхности.

Крупные сосуды хорошо дифференцируются в нативном исследовании на фоне окружающей жировой клетчатке как при КТ, так и при МРТ, однако в зоне массивных опухолевых образований сосуды отчетливо визуализируются лишь при внутривенном контрастировании. Именно в таких случаях при планировании сохранных оперативных вмешательств необходимо применение внутривенного контрастирования.

Данная методика не представляет особых сложностей и выполняется по стандартным принципам.

Таким образом, болюсное внутривенное контрастирование целесообразно применять всем онкологическим пациентам при КТ и М Р Т – исследованиях шеи, груди, живота, таза и конечностей.

Для первичных пациентов, у которых подозревается злокачественное образование, а также при определении стадии опухолевого процесса в специализированном лечебном учреждении перед началом лечения КТ-исследование с болюсным контрастным усилением является обязательной процедурой. Несоблюдение этого правила приводит к серьезным диагностическим ошибками выбору неправильной тактики лечения.

Единственным исключением из этого правила является непереносимость пациентом КВ. В таком случае вместо КТ следует выполнит МРТ . Повторные исследования, направленные на оценку динамики развития онкологического процесса или результатов его лечения, могут проводиться без внутривенного контрастирования только в том случае, если все опухолевые образования отчетливо видны при нативном исследовании и нет клинических данных о проявлении новых очагов.

Запись онлайн

Отправьте заявку на прием и мы свяжемся с Вами в ближайшее время

Задать вопрос

Вы можете оставить сообщение, которое непосредственно получит руководитель клиники.